Aanmelden

Heeft u mijn website doorgelezen en geeft dat een goed gevoel, dan kunt u zich inschrijven door onderstaand formulier in te vullen. Voor het aanmelden voor kraamzorg is het belangrijk dat je dit zo vroeg mogelijk in je zwangerschap doet. Zodra ik in de gelegenheid ben kijk ik in de planning of er nog plek is, en mail ik u zo spoedig mogelijk terug.

Via een Kraamzorg administratie bureau zorg ik ervoor dat alles voor u geregeld wordt met uw zorgverzekeraar. Bij inschrijving gaat u akkoord dat ik uw gegevens deel met dit bureau. Dit is noodzakelijk voor de door dezen te verrichten werkzaamheden. Daarbij werkt Vivian Kraamzorg uiterst zorgzaam volgens de wet op de privacy: Privacyreglement

velden met een * zijn verplicht

Uw e-mailadres

Voornaam*

Gehuwde achternaam (indien van toepassing)

Meisjesnaam*

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

Burger Sofi Nummer (BSN)*

Voornaam Partner*

Achternaam Partner*

Straat en Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

(Mobiele) Telefoonnummer*

Uitgerekende datum*

Verloskundigen Praktijk*

Zorgverzekeraar*

Polisnummer*

Waar wilt u bevallen?*

Welke voeding wilt u geven?*

Is dit uw 1e kindje?*

Namen en leeftijden andere kinderen (indien van toepassing)

Heeft u huisdieren? Zo ja, Welke?*

Overige opmerkingen

Nadat je op "verstuur" heb geklikt zie je hierboven kort verschijnen: "bericht succesvol verzonden". De velden zijn daarna weer leeg. Dit betekent dat alles goed is verzonden. Ik probeer binnen 3 dagen te reageren. Graag uw begrip en geduld hiervoor.